6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA

KİŞİSEL VERİ SAHİPLERİNİN HAKLARINI KULLANMALARI İÇİN BAŞVURU FORMU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), KVK Kanunu’nun 11. maddesi ile kişisel verilerin işlenmesine ilişkin çeşitli taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

KVK Kanunu uyarınca veri sorumlusu olan Uzm. Diyetisyen İpek AKANSU’ ya söz konusu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Veri Sorumlusu Başvuru Usulleri Hakkında Tebliğ m.5 uyarınca başvuruda ilgili kişinin;

a)Ad, soyad ve başvuru yazılı ise imza,

b)Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası, yabancılar için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası,

c)Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi,

ç)Varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon ve faks numarası,

d)Talep konusu, bilgilerini belirtmesi zorunludur.

Aksi halde başvuru geçerli bir başvuru olarak değerlendirilmeyecektir.

Tarafımıza aşağıdaki kanallar vasıtasıyla yazılı olarak ileteceğiniz başvurularınız, KVK Kanunu’nun 13. Maddesi uyarınca, talebinizin Merkezimize ulaştığı tarihten itibaren en geç 30 gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi halinde, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 7.maddesi uyarınca Kurulca belirlenen tarifedeki ücret alınabilir.

  1. KİŞİSEL VERİ SAHİBİNİN KİMLİK VE İLETİŞİM BİLGİLERİ:

Tarafınızca bu form kapsamında iletilmesi gereken kişisel verileriniz, başvurunuzun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla alınmakta ve başka amaçlarla veri işlemeye konu olmamaktadır.

Adı- Soyadı:
T.C. Kimlik Numarası (Yabancılar İçin Uyruk/Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası):
Cep Telefonu Numarası:
Faks Numarası:
E-posta Adresi:
İkametgah Adresi:
İşyeri Adresi:
  1. LÜTFEN MERKEZİMİZ İLE ARANIZDAKİ İLİŞKİYİ BELİRTİNİZ.
Başvuruda Bulunmak İstenen Şirket:
□ Ziyaretçi □ Hasta/Danışan
□ Diğer………………….
  1. KİŞİSEL VERİ SAHİBİNİN KVK KANUNU M.11 UYARINCA KULLANACAĞI HAKKIN SEÇİMİNE İLİŞKİN BİLGİLER:

(Lütfen talebinize uygun ifadenin yanındaki kutucuğu/kutucukları işaretleyiniz.)

Merkeziniz tarafından işlenen kişisel verilerim münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

Talep halinde aleyhinize çıkan sonucu açıklayan bilgi ve belgeler merkezimize iletilmelidir.

1. □ Merkezin kişisel verilerimi işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.
2. □ Eğer merkeziniz nezdinde kişisel verilerim işleniyorsa, bu veri işleme faaliyeti hakkında bilgi talep ediyorum.
3. □ Eğer merkeziniz nezdinde kişisel verilerim işleniyorsa, kişisel veri işleme faaliyetinin amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.
4. □ Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişiler hakkında bilgi talep ediyorum.
5. □ Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini talep ediyorum. Talep halinde aşağıda yer alan bilgi ve belgeler merkezinize iletilmelidir:

o    Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz, düzeltilmesini istediğiniz kişisel verilerinizin içeriği.

o    Kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler.
6. □ Kişisel verilerim Merkeziniz nezdinde eksik veya yanlış işleniyorsa, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bu durumun bildirilmesini talep ediyorum.
Talep halinde aşağıda yer alan bilgi ve belgeler merkezimize iletilmelidir:-Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizin içeriği,-Kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler.
7. □ Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerimin,

□Silinmesini

veya

□Anonim hale getirilmesini istiyorum.

Talep halinde kişisel verilerinizin işlenme sebeplerinin neden mevcut olmadığını düşündüğünüze ilişkin açıklayıcı bilgi ve belgeler merkezimize iletilmelidir.
8. □ Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebepler ortadan kalktıysa, bu durumun kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini talep ediyorum.

Talep halinde kişisel verilerinizin işlenme sebeplerinin neden mevcut olmadığını düşündüğünüze ilişkin açıklayıcı bilgi ve belgeler merkezimize iletilmelidir.
9. □

 

  1. TALEBE İLİŞKİN AÇIKLAMA

(Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi ve talebinize konu olan kişisel verileri detaylı olarak belirtiniz. )

………………………………………………

  1. EKLER

Lütfen başvurunuza dayanak göstermek istediğiniz belge varsa belirtiniz.

…………………………………………………

  1. BAŞVURU KANALLARI:

Merkezimize yazılı olarak yapılacak başvurular, aşağıdaki başvuru adreslerine, işbu formun eksiksiz doldurulması ve imzalı olarak aşağıdaki yöntemlerden herhangi biri ile tarafımıza iletilmesi suretiyle yapılabilir.

Şahsen
BAŞVURU YÖNTEMİ BAŞVURU ADRESİ AÇIKLAMA
Yıldırım Beyazıt Mah. Kümbetler Sk. Demirpark Plus 6/A Melikgazi/KAYSERİ Başvuru Sahibi’nin başvuru adresine bizzat gelerek, kimliğini tevsik edici belge ile başvuru yapması mümkündür.
Noter Vasıtasıyla Tebligat İle Tebligat zarfında “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yer almalıdır.
İadeli Taahhütlü Mektup İle Kimliğinizi tespit edici belgeler eklenmelidir ve tebligat zarfında “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yer almalıdır.
Güvenli Elektronik İmza ya da Mobil İmzayla e-posta Yolu İle ipekakansu@gmail.com Başvuru Sahibi tarafından, Güvenli Elektronik İmza ya da Mobil İmza ile imzalanması ve E-posta’nın konu kısmında “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” ibaresi yer almalıdır.
  1. LÜTFEN BAŞVURUNUZA VERECEĞİMİZ YANITIN TARAFINIZA BİLDİRİLME YÖNTEMİNİ SEÇİNİZ. 

□ Adresime gönderilmesini istiyorum.

□ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

□ Elden teslim almak istiyorum.

  1. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI

İşbu başvuru formu, Merkezimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Merkezimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Merkezimiz ek evrak ve bilgi (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz başvuru yapılması halinde merkezimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı herhangi bir sorumluluk kabul etmemektedir. Hukuka aykırı, yanıltıcı veya yanlış başvurulardan doğan tüm sorumluluk size aittir. Merkezimiz ayrıca, Başvuru Sahibi’nin başvurusunun talebe uygun biçimde sonuçlandırılmasını sağlamak amacıyla, Başvuru Sahibi’ne başvurusu ile ilgili soru yöneltebilir.

Kişisel    Veri/Başvuru Sahibi/Başkası Adına Başvuruda Bulunan Kişinin[1]
Adı-Soyad                                 :
Başvuru Tarihi                         :
İmza                                           :

 

[1] Bir başkası adına başvuru yapıyor iseniz, başvuru yapmaya yetkili olduğunuzu gösterir, yetkili makam tarafından düzenlenmiş/onaylanmış belgeleri (veli/vasi olduğunuzu gösterir belge, özel yetki içeren vekaletname vb.) başvuru formu ile birlikte iletmeniz gerekmektedir. Aynı şekilde, kliniğimizin başvuruya yanıtının başkası adına elden teslim alınabilmesi için, söz konusu belgelerin sunulması gerekmektedir. Bu belgelerin geçerli olarak kabul edilmesi için yetkili makamlar tarafından düzenlenmiş veya onaylanmış olmaları aranmaktadır.